SobatLuka - Pendaftaran Klinik Kebidanan

Faskes Registration

Daftar Klinik Kebidanan

Nama Klinik Kebidanan *

Jumlah Perawat / Bidan

Email Klinik *

WhatsApp Klinik *

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Titik Lokasi Klinik (GPS)

* Wajib dikunci untuk menghitung radius layanan.

Nama Lengkap PJ & Gelar *

Tempat Lahir PJ

Tgl Lahir PJ

Jenis Kelamin *

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Anda tahu Sobat Sehat dari siapa?

Unggah seluruh dokumen persyaratan di bawah. Format file berupa JPG, PNG atau PDF (Maks 5MB).

📸 Pas Foto / Foto Closeup Terbaru *

📸

Pilih foto profil atau seret ke sini

No. Izin Faskes

Masa Berlaku Izin Faskes

📝 Dokumen Izin Faskes *

📄

Unggah Izin Faskes atau seret ke sini

Nomor KTP PJ (16 Digit) *

💳 Scan KTP PJ *

💳

Pilih scan KTP atau seret ke sini

🎓 Scan Ijazah Pendidikan Terakhir *

🎓

Pilih ijazah asli atau seret ke sini

🖋️ Scan Tanda Tangan (Kertas Putih) *

🖋️

Pilih scan TTD atau seret ke sini

Nomor STR PJ *

Masa Berlaku STR

🎖️ Scan STR PJ *

🎖️

Pilih STR atau seret ke sini

🎖️ Scan Sertifikat Kompetensi

🪪

Pilih sertifikat PJ atau seret ke sini